Научно-методичний центр
Научно-методический центр Санкт-Петербурга
Научные работы Доклады, курсовые, рефераты |
|
|
Верхняя граница: спереди: справа и слева на 4 см выше ключицы; сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Система органов пищеварения. Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений. Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации: · в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка; · слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит; · поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный. Мочеполовая система. При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен. Нервная система. Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Предварительный диагноз. На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ). Лабораторные данные. Анализ мочи от 26.04.97г. Цвет - насыщенно желтый Удельный вес - 1020 Реакция - кислая Билирубин - 1 Уробилин - 1 Клинический анализ крови от 26. 04. 97г Эритроциты - 5 х 1012\ л Гемоглобин - 159 г \ л Цветной показатель - 0,95 Лейкоциты - 5 х 109 \ л Нейтрофилы: - палочкоядерные - 7% -сегментноядерные - 41% Лимфоциты - 49% Моноциты - 3% СОЭ - 5 мм \ч Биохимический анализ крови от 27.04.97г. Билирубин общий - 71 АЛТ - 3982 нмоль \ л тимоловая проба - 12,4 сулемовая проба - 1,4 ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM Реакция Вассермана - отрицательная. Ф - 50 - отрицательная. Анализ кала на яйца глист: отрицательный. Дневник. 28.04.97г. Жалобы на боли в правом подреберье, слабость. Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см. Температура тела 36,8 С Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 Sol. Papaverini 2% - 2,0 -при болях в правом подреберье: Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день. - витамины “Ревит” 29.04.97г. Жалоб нет. Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный). Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0С. Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Hemodesi 200,0 - витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки Дифференциальный диагноз 1. с лептоспирозом. 2.с псевдотуберкулезом. | |||||||||||||||||||||||||
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |
||||||||||||||||||||||||||
Критерии |
Вирусный гепатит А |
Лептоспироз |
||||||||||||||||||||||||
И.П |
40-50 дней |
от 4 до 14 дней |
||||||||||||||||||||||||
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. |
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась |
заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны |
||||||||||||||||||||||||
Жалобы. |
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет |
резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах |
||||||||||||||||||||||||
Кожные покровы. |
умеренная желтуха склер и кожных покровов |
легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания |
||||||||||||||||||||||||
Органы брюшной полости. |
Печень увеличена на 1,5 см |
умеренное увеличение печени и селезенки |
||||||||||||||||||||||||
Биохимические данные. |
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. |
Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин |
||||||||||||||||||||||||
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |
||||||||||||||||||||||||||
Критерии. |
Вирусный гепатит А. |
Псевдотуберкулез. |
||||||||||||||||||||||||
И.П. |
40-50 дней |
от 3 до 21 дня |
||||||||||||||||||||||||
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. |
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась |
температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней |
||||||||||||||||||||||||
Жалобы |
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет |
слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей |
||||||||||||||||||||||||
Кожные покровы |
умеренная желтуха склер и кожных покровов |
отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно. |
||||||||||||||||||||||||
Органы брюшной полости |
Печень увеличена на 1,5 см |
увеличение печени и селезенки |
||||||||||||||||||||||||
Биохимические данные |
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. |
билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме |
Окончательный диагноз.
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:
“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
Прогноз и его обоснование.
В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
Эпикриз:
Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
· Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
· Sol. Papaverini 2% - 2,0
· Sol. Hemodesi 200,0
Больной нуждается в стационарном лечении.
Литература:
1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3. Конспекты лекций и практических занятий.
Научно-методический центр © 2009 |
|